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湖北明合通信有限公司咸宁分公司“7·1”一般触电事故调查报告

来源: 时间:2019-10-23



2019711345分,湖北明合通信有限公司咸宁分公司双溪桥镇孙鉴村联通通信光缆改线施工工地发生了一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失110余万元。

事故发生后,咸宁市委、市政府和咸安区委、区政府高度重视,要求妥善做好善后处置工作。咸安区政府立即启动了生产安全事故应急救援预案,咸安区政府、应急局、公安局、中国联合网络通信有限公司咸宁市分公司等相关部门负责人赶赴现场,指导事故应急救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)等有关法律法规,经市人民政府批准,201976日,成立了由咸宁市应急管理局、市公安局、市总工会、市经信局、咸安区政府等部门组成,并邀请市纪委监委派人参加的湖北明合通信有限公司“7·1”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),依法开展事故调查。事故调查组聘请了通信施工方面的专家,全程参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检验测试、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、应急处置、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生时间:2019711545

(二)事故发生地点:咸宁市咸安区双溪桥镇孙鉴村

(三)事故类别:触电

(四)死亡人数:1

(五)直接经济损失:110余万元

二、事故单位基本情况

(一)事故工程概况

咸宁市咸安区双溪桥镇孙鉴村联通通信光缆是中国联合通信网络有限公司咸宁市分公司(以下简称“咸宁联通”)运营管理的通信光缆。咸宁联通与湖北明合通信有限公司(以下简称“明合通信”)签订了《2018-2019年中国联合网络通信有限公司湖北省分公司综合代维服务框架合同(明合)》,委托明合通信提供咸宁联通自有光缆线路、无线基站等设施、设备的日常巡视、巡检、维护以及抢修等工作。明合通信在履约过程中,将劳务外包给李忠义施工队,由李忠义施工队负责施工作业。事发工程为正在进行维修的工程。

(二)相关单位概况

1.光缆产权企业基本情况:咸宁联通成立于2001316日,负责人陈林,营业期限2001316日至2050420日,统一社会信用代码:91421200726139634J。在咸宁市工商行政管理局登记注册,经营范围为:在咸宁市范围内经营固定网国内长途电话业务、固定网国际长途电话业务、900\1800MHZ GSM第二代数字蜂窝移动通信业务、LTE/第四代数字蜂窝移动通信业务(TD-LTE)、因特网数据传送业务、国际数据通信业务等网络、通信服务。

咸宁联通与明合通信签订 《2018-2019年中国联合网络通信有限公司湖北省分公司综合代维服务框架合同(明合)》,合同约定咸宁联通委托明合通信代维咸宁市范围内,咸宁联通自有光缆线路、无线基站、接入网线路基设备的日常巡视、巡检、维护以及抢修,以及涉及的代维对象的零星修理服务。双方按照有关规定,签订了《代维工作安全责任协议》,书面约定:明合通信应确保特种作业人员应持证上岗;应根据不同工作防护要求,采取相应现场安全防护措施;应根据代维工作特点制定安全技术措施,向代维人员进行书面安全技术交底。

咸宁联通成立了安全生产委员会,配备了一名专职安全员,公司各部门经理负责本部门业务范围内的生产安全工作,光缆、基站的日常管理维护由运维部负责

2.光缆代维企业基本情况:该光缆代维企业为湖北明合通信有限公司。公司成立于2007928日,统一社会信用代码:9142100066549405XE,营业期限长期。在荆州市工商行政管理局登记注册,法定代表人廖圣若,注册资本31888万元,经营范围为:通信工程施工、通信网络综合代维服务、劳务分包等。该公司在咸宁设立了湖北明合通信有限公司咸宁分公司,具体负责与咸宁联通代维协议的履约。

湖北明合通信有限公司咸宁分公司(以下简称:咸宁明合)成立于2019312日,负责人:马在军,身份证号:420528197702131819,统一社会信用代码:91421200MA49882M09。经营范围为:通信工程施工、通信网络综合代维服务、劳务分包。2019315日,咸宁明合与李忠义劳务施工队签订了《湖北明合咸宁联通维护工程施工劳务合同》,委派汤亮为项目经理,向李忠义劳务施工队提供相关技术要求及规范,负责监督、检查工程质量,对劳务施工队进行日常管理。20195月份,汤亮因故离职,咸宁明合委派柳鑫为项目经理,负责项目管理。

3.劳务施工队基本情况:该劳务施工队队长李忠义(本次事故死者,男,身份证号:422301197203106070),队员桑绍清、黄春武、张世权、黄昌盛、蔡晚香(女)。其中,桑绍清、黄春武两人是登杆工,均未取得登高作业证。该劳务队未办理工商登记。

三、事故经过

20196月份,咸宁明合日常巡查发现咸安区双溪桥镇孙鉴村余家垄附近,S317省道南侧AEFH段光缆部分线路下垂至离地面不足1米高,上报咸宁联通该项隐患。咸宁联通根据实地情况,制定了线路改迁计划,将原AEFH段光缆改为AELH线路,交由咸宁明合具体实施。71日,咸宁明合安排李忠义劳务施工队对该处线路进行改造,此前,已经完成LJH段立杆、钢绞线上杆等作业。根据施工进度安排,下一步将完成LEDCB段钢绞线布放、上杆。

71日早上7点,李忠义开一辆货车,带黄春武(登杆作业工)、桑绍清(登杆作业工)、黄昌盛、张世权、蔡晚香(女)5人一起到孙鉴村余家垄施工。当天作业过程中,咸宁明合、咸宁联通均无人员在场监督指导。

下午1500,施工队从线杆L处,把钢绞线沿线杆E拖至线杆B处。线杆L和线杆E之间有2片水田,水田间田埂上有1根白色的灌溉用护套线。钢绞线与此处护套线形成十字交越,施工作业过程中,施工队未对交越处采取保护措施。作业时,李忠义在最前端,将钢绞线盘成一个圆圈,从左肩斜跨至右侧腰部,套在身上往前拉;黄春武紧随其后,距离李忠义约2米左右,将钢绞线扛在肩膀上拉;黄昌盛、张世权2人在线路中段拉线;蔡晚香在线杆L下线盘处负责放线,桑绍清在线杆上安装抱箍。施工队把钢绞线拉到角杆E处后,黄春武爬上角杆E,把钢绞线从新装的夹板里穿过去,然后跟李忠义一起拉钢绞线。1530左右,钢绞线拉不动了,黄春武就爬到角杆上面,把钢绞线拆了放在角杆的地锚线上,减少了拉线的阻力。拆好线后,施工队继续拉线。15:45左右,黄昌盛、张世权2人随着线路走到了桂花林下,黄春武从角杆E处下来往李忠义处赶,李忠义已将线圈拉到废土堆边的荒水田里了,离线杆B约有10米左右距离,黄春武赶到后,赶紧下田跟在李忠义后面,把线扛在肩上,跟他一起拉,走了45米左右,突然黄春武感觉像被一把大锤打了一下,被打到水田边了,这时李忠义大喊了一声“有电”,就面对水田倒下去了。黄春武爬起来后就对着后面的黄昌盛和张世权不停地喊“快拉”,二人将线圈拉出来后,黄春武赶紧去把李忠义的头托到水面上,随后,桑绍清、黄昌盛、张世权三人跑过来,四人一起把李忠义抬到废土堆的平地上轮流做人工呼吸。16时左右,双溪卫生院救护人员赶到,经过半个小时抢救,发现李忠义瞳孔放大、心跳停止,宣布死亡。

四、事故应急处置情况

事故发生后,咸宁联通、咸安区应急局、区公安局、双溪桥镇政府、派出所等部门相关人员第一时间赶赴现场,会同120110等急救人员开展抢救伤员及善后处理工作。在各方积极努力下,事故救援及善后处理工作平稳有序推进。75日,遇难人员赔付工作已完成,家属与咸宁明合签订补偿协议,事故相关赔付、补偿及善后事宜稳步推进,家属情绪稳定。

五、事故原因分析及性质

(一)直接原因

双溪桥镇孙鉴村联通光缆线路改迁施工作业过程中,施工人员未对作业现场进行风险辨识,对线路交越可能发生的触电隐患未进行排查并采取相应预防措施,使得钢绞线在拖放过程中,与灌溉护套线不断摩擦,导致护套破损漏电,从而引发触电事故发生。

(二)间接原因

1.湖北明合通信有限公司咸宁分公司未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。对劳务分包单位人员资质未进行审核,虽在劳务外包合同中委派了项目管理人员,但未对施工作业过程的生产安全进行统一协调管理,项目经理长期不在岗,未按照要求对劳务施工队伍进行书面安全技术交底。

2.中国联合通信网络有限公司咸宁市分公司安全生产责任制不落实,安全管理和监督检查不到位。违反《中华人民安全生产法》第四十六条第二款的规定,没有对承包单位安全生产工作统一协调、管理,未对承包单位、施工现场进行安全检查,对施工书面交底未进行检查、监管;自20194月份与咸宁明合签订安全管理协议至事发,未对咸宁明合劳务外包情况进行检查,对劳务队登杆作业人员无登高作业证的重大隐患失察失管,对咸宁明合未按协议要求进行安全技术书面交底情况及时予以制止,未督促整改。

3.劳务施工队劳动组织不合理,施工作业没有作业方案,没有相应安全技术防范措施,作业前对作业环境风险辨识存在重大疏漏,对重大风险点没有采取设置隔离等安全防护措施。

(三)事故性质

经调查认定,湖北明合通信有限公司咸宁分公司“7·1”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

1.李忠义,男,身份证号:422301197203106070,劳务施工队负责人,安全业务知识欠缺,作业前未认真组织开展作业现场风险辨识,对存在的重大安全隐患未能及时排查并采取相应防范措施,对事故发生负有直接责任。鉴于李忠义已在事故中身亡,建议免于追究责任。

2.柳鑫,男,身份证号:421202198707018511,咸宁明合工程主管。作为劳务施工项目经理,对劳务分包单位的安全生产工作没有监督管理,没有指导、督促劳务施工人员对工作现场进行检查,没有及时发现并整改作业现场存在的重大安全隐患,对分包单位安全施工疏于监督管理,对事故发生负有主要责任。建议由明合公司给予行政处理。

3.马在军,男,身份证号:420528197702131819,咸宁明合公司经理。未对劳务分包单位的安全生产工作进行有效监督管理,未指导、督促劳务施工人员对工作现场进行检查,没有及时发现并整改作业现场存在的重大安全隐患,对分包单位安全施工疏于监督管理,对事故发生负有重要责任。建议由明合公司给予行政处理,并由市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,处以上年度收入百分之三十的罚款。

4.李旭东,男,身份证号:422301198407251071,咸宁联通运维部长,负责代维单位的日常管理,包括生产安全、日常巡检、零星修理工程等履约过程的安全和施工质量监管。在实际工作中,运维部未能对代维单位履约情况进行全面、有效监督,对明合通信聘请的特种作业人员未持证上岗;根据作业现场工作防护要求,未采取相应现场安全防护措施;未根据代维工作特点制定安全技术措施,向代维人员进行书面安全技术交底等情况未能及时检查发现,并要求代维单位整改,对事故发生负有责任。建议由咸宁联通公司给予诫勉谈话处分。

5.湖北明合通信有限公司咸宁分公司对劳务外包单位、施工现场管理松懈,未进行安全技术交底,对施工作业现场存在的重大安全隐患未督促、指导排查整治,对劳务外包单位的安全生产工作没有进行检查。对事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由市应急管理局给予20万元的罚款,并责令暂时停止施工。

6.咸宁联通公司未压实运维部门安全生产责任,未能对代维单位履约情况进行全面、有效的安全监督,对作业现场未进行统一的协调管理,全面消除安全隐患。建议责成咸宁联通公司向市安委会作出深刻的书面检查。

七、事故教训及整改措施

(一)事故教训

湖北明合通信有限公司咸宁分公司“7·1”一般触电事故充分暴露了企业安全管理工作存在漏洞,教训惨重而深刻,必须吸取教训,举一反三。也再一次给我们敲响了警钟,安全生产必须常抓不懈,丝毫放松不得,企业要切实落实安全生产主体责任,强化分包转包管理,加大隐患排查治理和安全生产检查力度,扎实开展员工安全教育培训;各监管部门要加大监管和宣传教育力度,做到“一企出事故,全市受教育,一企有隐患,全市受警示”。

(二)整改及防范措施

1.中国联合通信网络有限公司咸宁市分公司要吸取事故教训,按照“四不放过”原则,全面查找存在的问题,严查事故隐患,强化分包、转包管理,不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人。生产经营项目、场所发包或出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议;强化对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。

2.湖北明合通信有限公司咸宁分公司必须对分包工程进行严格管理,不能转包了事,以包代管,一包了之。对聘请的劳务作业人员要进行严格的资格审核,严格开展三级安全教育和岗前培训,认真开展书面技术交底,提高作业人员自我防范意识,切实加强作业现场安全管理。

3.电力、通信等单位和双溪桥镇政府要严格落实安全生产监管责任,联防联动,形成长效机制。要深入开展乡镇户外用电、线路私拉乱接的安全隐患排查治理行动,对农田灌溉等农户自行搭接的电力线路进行全面摸排,对可能发生触电事故的区域采取设置警告牌、增设绝缘隔离等措施,切实防范类似事故的发生。

附件:

1.湖北明合通信有限公司咸宁分公司“7·1”一般触电事故调查组成员

2.湖北明合通信有限公司咸宁分公司“7·1”一般触电事故伤亡人员名单

3.湖北明合通信有限公司咸宁分公司“7·1”一般触电事故直接经济损失表

4.湖北明合通信有限公司咸宁分公司“7·1”一般触电事故现场示意图


湖北明合通信有限公司咸宁分公司

7·1”一般触电事故调查组  

一九年八月六日    

附件1

湖北明合通信有限公司咸宁分公司7·1”

一般触电事故调查组成员



姓名

工作单位

职务

备注

组长

胡小军

市应急管理局

党组成员

副局长


副组长

汪 洋

市安全生产执法监察支队

支队长





程景润

市纪委监委

干 部


程 伟

市应急管理局

副科长


佘宏盈

市应急管理局

副科长


黎 渊

市应急管理局

  

干 部


郭盛增

市公安局

副科级侦查员


刘光琳

市总工会

副调研员


张志宏

市经信局

正科级干部


徐建华

咸安区政府办

副主任



附件2

湖北明合通信有限公司咸宁分公司7·1”

一般触电事故伤亡人员名单


事故单位:湖北明合通信有限公司咸宁分公司

序号

姓名

性别

身份证号

伤害程度

1

李忠义

422301197203106070

死亡

附件3

湖北明合通信有限公司咸宁分公司7·1”

一般触电事故直接经济损失表

事故单位:湖北明合通信有限公司咸宁分公司

序号

项目

金额

(万元)

备注

人身伤亡后所支出费用

81


1

医疗费用(含护理费)

0


2

丧葬及抚恤费用

3


3

补助及救济费用

78


4

歇工工资

0


5

赔偿费用

0


善后处理费用

0


6

现场抢救费用

0


7

清理现场费用

0


8

处理事故的事务费用

30


财产损失价值

0


9

固定资产损失价值

0


10

流动资产损失价值

0


合计

111


附件4

湖北明合通信有限公司咸宁分公司7·1”一般触电事故示意图




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