2021年9月2日16时07分，湖北中友钢结构有限公司咸宁高新区湖北佳顺轮胎有限公司项目发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失99.53万元（不含行政处罚）。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经咸宁市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，咸宁高新区管委会、市总工会、市公安局、市住建局、市应急局有关同志参加的湖北中友钢结构有限公司“9·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、技术组、管理组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料、人员询问等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故相关企业的责任，查明了相关部门在监管方面存在的问题，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。　

事故调查组认定，湖北中友钢结构有限公司“9·2”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

1. 事故发生情况

2021年9月2日，丁全安、李赛噶不等5人按照李大刚电话安排在小料库屋顶预留的长64米、宽1.8米的气楼喉口处安装气楼。15时许，5人攀爬钢梯至小料库屋顶气楼喉口两侧的钢瓦上铺设檩条；16时07分，檩条铺设完毕，丁全安挪动至屋脊通风气楼喉口的右侧蹲着铺砌钢瓦，脚下踩空从9.95米高的屋顶钢瓦上跌落至地面，趴在地上且有血迹，安全帽摔落在一旁。

1. 信息报告情况

9月2日16时08分，领班李赛噶不向其所属的漯河岗黎钢结构有限公司法定代表人李大刚和二标段协调员刘碧红电话报告丁全安从屋顶坠落。16时50分，项目部向高新区政务服务局和管委会电话报告，17时30分，高新区管委会向市政府办公室电话报告。9月3日8时许，高新区管委会向市政府书面报告事故情况。

（三）应急处置评估

事故发生后，李赛嘎不等4名工人立即停止施工，扶起倒在地上的丁全安，刘碧红拨打120并安排一辆皮卡车立即将其送往市中心医院抢救，9月3日04时30分，经抢救无效死亡。死亡原因为高处坠落伤致呼吸循环衰竭。　

9月3日9时，高新区公安分局、高新区政务服务局等有关单位赶赴现场，勘查事故现场，调查事故发生过程，调取事故相关单位资料，并积极协调处理死者善后事宜。9月5日，漯河岗黎钢结构有限公司与死者家属在高新区企业联合调解委员会主持下达成《人民调解协议》，协议约定赔偿死者家属95万元。应急救援处置及时有效，未发生次生、衍生事故。

（四）事故相关单位情况

1．建设单位：湖北佳顺轮胎有限公司

工商营业执照：该公司成立于2019年7月12日，注册资本贰亿伍仟万圆整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人朱军，住所位于咸宁高新技术产业开发区武咸快速路旁。经营范围：生产销售轮胎、轮胎原辅材料；生产橡胶工业专用设备；经营本企业自产产品及其生产、科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进出口业务；提供相关产品的咨询、管理服务；生产、销售塑料及塑料制品。统一社会信用代码：91421200MA499X7A8J。

施工许可证书：2020年10月14日咸宁市住房和城乡建设局为其颁发《建筑工程施工许可》，编号4212252010140001－SX－0022。工程名称“300万套全钢子午线轮胎项目”。

2．施工总承包单位：湖北中友钢结构工程有限公司

工商营业执照：该公司成立于2007年8月7日，注册资本叁仟万元整，法定代表人李广全，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所位于武汉市黄陂区前川街火庙村火庙街6号。经营范围：各类轻重型钢结构、多层钢结构的设计、加工和制造，各种彩钢板、金属压型板的制造；钢结构工程的设计、施工、安装、技术服务及防水工程施工；钢结构配套产品的销售。统一社会信用代码：91420116663486777D。

建筑业企业资质证书：建筑工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包壹级，安全生产许可证。

3．分包单位：漯河岗黎钢结构有限公司

营业执照：该公司成立于2019年9月6日，注册资本壹佰万元，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人李大刚，住所位于河南省漯河市源汇区空豖郭镇指挥寨村村西89号。经营范围：钢结构工程设计、安装、维护；钢结构网架的设计、制作与安装；建筑材料的销售。统一社会信用代码为91411102MA47CATJ3K。

建筑业企业资质证书：无。

4．监理单位：湖北金桂建设工程监理有限责任公司

营业执照：该公司成立于1998年9月25日，注册资本：叁佰万元人民币，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人吴渝。经营范围：工程监理（甲级），工程招标代理（乙级），建设项目立项、评估、可行性研究，工程技术、工程造价咨询，土地规划测量，工程预决算。统一社会信用代码：91421200722009816F。

（五）合同签订情况

1.2020年7月26日，湖北中友钢结构工程有限公司与湖北佳顺轮胎有限公司签订《建设工程施工合同》，工程名称“湖北佳顺轮胎有限公司年产300万套全钢子午线轮胎项目”，合同总价5186万元整。

2.2020年11月5日，湖北中友钢结构工程有限公司与漯河岗黎钢结构有限公司签订“300万套全钢子午线轮胎项目”《钢结构安装施工合同》，同年11月2日签订《施工安全协议书》作为施工合同的补充条款。工程范围为施工图纸范围内的所有钢结构厂房安装工程，整个工程为交钥匙工程（需交付整体完工可投入使用的厂房），包括小料库2248.23㎡，含气楼安装（屋脊气楼，顺坡气楼等业主方盖章认可的图纸范围内厂房的气楼安装）。乙方包工、包机械、包工具（电动工具及一切工程施工工具类）、包钢结构工程材料卸货。工程价款为265.1184万元。

3.2020年7月20日，湖北佳顺轮胎有限公司与湖北金桂建设工程监理有限责任公司签订“300万套全钢子午线轮胎项目”《建设工程监理合同》，监理范围包括湖北佳顺轮胎有限公司年产300万套全钢子午线轮胎项目工程设计图纸内容，监理费65万元。

二、事故直接原因

丁全安安全意识淡薄，无高处作业和焊接与热切割作业资格证，在距地面高9.95米的小料库屋顶气楼喉口临边铺切钢瓦作业时未系安全带，不慎踩空坠落至地面致死。

三、事故相关企业及部门主要问题

（一）漯河岗黎钢结构有限公司：一是不具备钢结构和小气楼安装资质，以劳务分包为名违规承揽工程；二是未制定小料库气楼安装专项施工方案；三是聘请无高空和热切割作业资格证人员上岗；四是施工前未对作业人员开展技术交底；五是焊接屋脊通风气楼骨架临时用电，未安排专人监督；六是屋脊气楼喉口四周未设防护栏，洞口下未张设安全平网，高空作业人员未系安全带。

（二）湖北中友钢结构工程有限公司：一是将其承包的300万套全钢子午线轮胎项目分解成“钢结构安装”和“土建工程”，分包给其他单位施工，其中漯河岗黎钢结构有限公司不具备相应资质；二是项目经理未在施工现场履行管理义务，未组织开展小料库屋脊气楼施工技术交底。

（三）湖北金桂建设工程监理有限公司：一是发现总承包单位违法分包，项目经理未在施工现场履职和组织安全生产大检查，未督促整改到位；二是小料库屋脊通风气楼无专项施工方案，未暂停施工。

（四）高新区政务服务局：属地管理区域发生生产安全事故。

四、对事故有关单位及责任人的处理意见

（一）事故有关单位

1．漯河岗黎钢结构有限公司：对事故发生负有主要责任，建议：由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一项规定对其行政处罚。

2．湖北中友钢结构工程有限公司：对事故发生负有重要责任。建议：由市住房和城乡建设局依据《建设工程质量管理条例》第六十二条规定对其行政处罚。

3．湖北金桂建设工程监理有限公司：对事故发生负有重要责任。建议：由市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定对其行政处罚。

4．高新区政务服务局：已落实安全生产工作部署并全面履行了法定的安全生产工作职责。建议依据《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第二十四条第一项规定，不予追究责任。

（二）事故有关责任人

1．丁全安：漯河岗黎钢结构有限公司员工，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2．李大刚：漯河岗黎钢结构有限公司法定代表人，对事故发生负有主要责任，建议：一是由市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条规定对其行政处罚；二是涉嫌犯罪的，由司法机关认定并依法追究刑事责任。

3．陈文超：湖北中友钢结构工程有限公司项目经理，长期不在项目部履职，未组织开展小料库气楼安装技术交底。建议：由市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六规定对其行政处罚。

4．余　冲：湖北金桂建设工程监理有限公司派驻该项目总监理工程师，对小料库屋脊通风气楼无专项施工方案，未采取有效措施。建议：由市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定对其行政处罚。

五、事故防范措施和建议

（一）提高思想认识，树牢安全发展理念。生命重于泰山，要统筹好安全与发展的关系，经济社会发展的每一个项目、每一个环节都要以安全为前提，切实把安全生产抓在手上，扛在肩上，担起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。新修改的《安全生产法》织密了安全生产法治网络，打牢了安全生产法治根基，全市各地各部门要按照“党政同责、一岗双责”的要求，压实安全生产责任，强化措施，确保我市安全生产形势持续稳定。

（二）加强行业监管，筑牢安全生产防线。住建部门要按照“三个必须”要求，全面压实企业安全生产责任，开展施工现场危大工程管控和预防高坠专项整治行动，摸排在建项目安全隐患，跟踪督办整改。对检查中发现的非法分包、违法转包、以包代管、资质挂靠等违法违规行为，要严格执法，形成法治威慑。

（三）落实主体责任，提升本质安全水平。各事故相关单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，对照问题自查自纠，制定切实可行的整改措施，全面防范化解安全风险。实际施工企业要建立健全安全生产责任制，加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，危险重大工程有专项施工方案，高处作业有安全防护措施，防范类似事故再次发生。

湖北中友钢结构有限公司“9·2”一般高处坠落事故调查组

2021年10月29日