2022年10月6日17时左右，玉砂工艺玻璃咸宁有限公司（以下简称“玉砂玻璃”）发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市经信局、市公安局、市总工会、高新区管委会派人组成的玉砂工艺玻璃咸宁有限公司“10·6”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组下设综合组、技术组、管理组，聘请专家提供技术支持。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、查阅资料和调查询问等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故单位责任，查明了相关部门在安全监管方面存在的问题，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，总结分析了事故教训，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定，玉砂工艺玻璃咸宁有限公司“10·6”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

    一、事故基本情况

   （一）事故单位情况

玉砂玻璃：成立于2020年8月18日，法定代表人侯艳彬，注册资本贰佰万圆整，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：成品玻璃加工、销售，建材销售；公司地址：咸宁高新区龟山路华夏金桥湖北商业设施有限公司（以下简称“华夏金桥”）厂区内。系2020年9月28日承租的华夏金桥厂房，公司员工7人。

（二）生产工艺流程

上片机吸附玻璃原片→传送至清洗槽清洗、喷砂→下片机取下加工的玻璃成片。事故发生于上片机吸附玻璃原片操作阶段。

（三）人员伤亡情况和直接经济损失

王怀江：男，54岁，住址：湖北省咸宁市咸安区官埠桥镇小泉村十一组。2020年10月到玉砂玻璃工作。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB　6721－1986）》标准，核定事故直接经济损失约150万元。

二、事故发生经过和应急处置及评估情况

（一）事故发生经过

10月6日15时，王怀江在车间打开上片机、磨砂线、下片机开关，生产了3片玻璃后发现清洗槽水泵不出水，关机更换水泵。16时30分，王怀江重新开机，上片机升起翻转臂，吸盘在真空泵带动下吸附玻璃原片向后伸缩与玻璃垛（约21片玻璃，每片规格长2400mm＊宽2200mm＊厚6mm）分离，等翻转臂复位后由传输带将吸附的玻璃原片输送至清洗槽清洗、喷砂后传送至下片机，循环往复。在上片机吸附玻璃原片间隙，王怀江进入上片机与玻璃剁夹道（宽620mm）弯腰拾捡玻璃垛上滑落的防霉纸，脚下的防霉粉（颗粒直径100－300微米）打滑使身体失去平衡，左脚撞击到玻璃剁（距地180mm，玻璃剁随着玻璃加工片数减少间隙逐渐增大形成扇形）底部，底部外力加速玻璃垛倒塌，将王怀江头部向右侧压在液压缸支架斜面板上，腰部落在上片机底座（距地380mm）上。

17时，裴月辉听到“哐当”物体倒塌声，立即从下片机处循声走到上片机处查看，发现钢架上的玻璃垛倒塌将王怀江压在下面（与人接触的玻璃破碎，上面的玻璃完整），随即大声呼喊王怀江没有回应，立即让叉车司机王士科、在下片机铺设玻璃纸的刘现军等人一起抬玻璃救人，4人合力没抬动倒塌的整剁玻璃，王士科便从维修工具箱里取出一把榔头砸玻璃右上角、右下角（人压在玻璃左上角），17时25分，清理玻璃渣后刘现军和王士科将头部流血、右脸凹陷的王怀江从上片机边抬到空旷地方，等待120和110现场处理。

（二）事故报告情况

10月6日17时11分，裴月辉给公司法定代表人侯艳彬电话报告事故情况；17时15分，裴月辉拨打了120；17时54分，裴月辉安排员工吴赢拨打了110；18时，裴月辉给高新区安监分局电话报告事故；19时45分，高新区管委会给咸宁市政府书面报告事故情况。

（三）应急处置与评估

10月6日17时40分，120抵达现场检查发现王怀江无生命体征，确认宣告死亡；17时59分，横沟桥镇派出所公安民警抵达现场，对事故现场警戒封锁。18时05分，刑警进行现场勘验检查。

事故发生后，咸宁高新区管委会组织高新区科经、公安、安监、司法等部门迅速赶赴事故现场，进行应急处置和善后处理。10月14日，玉沙玻璃法定代表人侯艳彬与死者家属签订《赔偿协议书》，赔偿金额110万元。应急和善后处置平稳有序，未造成严重社会影响。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

王怀江未与上片机保持安全间距，冒险进入上片机与玻璃剁夹道（宽620mm）拾捡防霉纸滑倒，左脚撞击玻璃剁底部导致玻璃剁（重约1.35吨）倒塌，重物压迫致中性颅脑损伤合并严重闭合性胸腹腔脏器损伤死亡。

（二）间接原因

玉砂玻璃：一是未制定上片机安全生产操作规程，王怀江在上片机翻转臂复位间隙，冒险进入上片机与玻璃剁夹道作业；二是对玻璃剁的倾倒危险性认知不足，未采取防滑措施；三是安全投入不够，未配发工作服、安全帽、防滑靴等劳动防护用品；四是未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；五是未制定安全教育培训计划，无安全生产教育培训台账；六是叉车司机无证上岗。

华夏金桥：将生产经营场所出租给玉砂玻璃后，对承租单位的安全生产工作定期安全检查不全面。

四、有关部门的主要问题

咸宁高新技术产业开发区科技创新与经济发展局：一是牵头负责高新区工业企业安全生产监管工作，至事故发生时未到该企业检查安全生产工作，安全监管存在盲区；二是安全监管力量薄弱，只有1名兼职安全监管人员，对玉砂玻璃失察失管。

五、对事故有关责任人及单位的处理建议

（一）事故有关责任人

1.王怀江：玉砂玻璃上片机操作员。一是安全意识淡薄，对玻璃剁可能倾倒危险性认知和预判不足，违反使用规程冒险进入上片机与玻璃剁夹道作业，对事故发生负有直接责任。建议：鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.裴月辉：玉砂玻璃生产车间现场负责人，一是未组织实施本单位安全生产教育培训，无安全教育培训台账；二是未建立隐患排查治理制度，无车间设备和岗位的安全检查记录；三是缺乏安全管理专业知识，对上片机周边地上散落的玻璃防滑粉未采取防滑措施；四是安排和指挥无特种作业操作证的叉车司机吊运玻璃剁。对事故发生负有重要领导责任。建议：由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定进行行政处罚。

3.侯艳彬：玉砂玻璃法定代表人兼主要负责人，一是未组织制定本单位安全生产操作规程，工人冒险进入上片机与玻璃剁夹道作业；二是安全生产投入不够，未给员工配发工作服、安全帽、防滑靴等劳动防护用品。三是未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划；四是未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。对事故发生负有领导责任。建议：由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定进行行政处罚。

4.夏俭河：华夏金桥法定代表人兼主要负责人，将生产经营场所出租给玉砂玻璃后，对承租单位的安全生产工作定期安全检查不全面。对事故发生负有重要责任。建议：由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定进行行政处罚。

5.何小川：咸宁高新技术产业开发区科技创新与经济发展局社会事务科科长（2015年12月从高新投资集团有限公司借调，负责园区工贸企业安全生产工作），中共党员，对企业安全生产负有管理责任。建议：由市纪委监委依纪依规处理。

（二）事故有关单位

1.玉砂玻璃：对事故发生负有主要责任。建议：由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定进行处罚。

2.华夏金桥：对该事故发生负有重要责任。建议：由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定进行处罚，并由咸宁高新区管委会责令企业限期对私自出租经营场所行为进行整改，如整改不到位，移交相关职能部门依法进行处罚并收回闲置土地。

3.咸宁高新技术产业开发区科技创新与经济发展局：对事故发生负有属地管理责任，责成其向高新区管委会作出书面检查，并将整改情况抄报市安全生产委员会办公室。同时，监督华夏金桥不得将生产经营场所出租给第三方，否则重罚并收回闲置土地。

六、事故防范措施和建议

一是提高思想认识，树牢安全发展理念。发展与安全是一体之两翼、驱动之双轮，各地各部门要牢固树立安全发展理念，守牢安全底线，既要着力化解存量风险，又要防范增量风险，通过精准“定责、督责、问责”等夯实安全监管责任链条。各地、各部门要以案为鉴，及时开展事故警示教育，督促各类企业举一反三，对本单位的安全生产隐患自查自改，坚决防范遏制生产安全事故，确保我市安全生产形势平稳，为我市打造武汉都市圈自然生态公园城市保驾护航。

二是强化工作措施，确保安全生产形势平稳。高新区要按照安全生产“三个必须”和园区“两明两统”工作机制，明确各企业安全生产牵头管理部门，由其统一组织执法检查；明确每个项目从招商、建设到投产各环节的监管责任，由高新区管委会统一调配市直安全监管资源，加大园区内小散工程、小微企业、项目承包、场地出租等专项检查力度，监督各方明确安全生产责任和义务，确保生产过程安全。

三是加强宣传引导，落实安全生产主体责任。加大《安全生产法》《湖北省生产经营单位主要负责人安全生产职责清单指引》《湖北省生产经营单位全员安全生产责任清单指引》的宣传力度，督促企业建立健全从岗位到车间，从车间到主要负责人的全员安全生产责任制；完善岗位安全操作规程和应急处置措施；加大对生产设备设施进行机械化、智能化升级改造和安全生产投入，建立健全隐患排查治理和安全风险分级管控双重预防工作机制，及时排查治理各类安全隐患，确保安全生产。

玉砂工艺玻璃咸宁有限公司“10·6”一般物体打击事故调查组

2023年2月13日