2025年9月21日14时50分许，位于咸安区贺胜桥镇滨湖大道和蓝田路交汇处的医院建设项目（以下简称“事故项目”）发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约237万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，咸宁市人民政府成立了由市应急管理局、市卫健委、市资建局、市公安局、市总工会、咸安区人民政府有关工作人员组成的咸宁咸安某某医院建设项目“9·21”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘查、调查取证、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，总结分析了事故的主要教训，提出了事故防范措施与建议。

经调查认定，咸宁咸安某医院建设项目“9·21”一般坍塌事故是一起因企业违规施工，行业监管不到位、属地管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

9月13日，湖北某建公司生产经理夏某某通知某泉公司可以进场施工。9月21日上午7时左右，某泉公司现场施工负责人胡某某和挖机操作员李某到达施工现场，胡某某对施工现场进行勘察，并开始测量标线。7点20分左右，胡某某标线测量完毕，挖机操作员李某开始对照标线开挖围墙基础。14时25分左右，胡某某进入围墙基槽进行标高测量。14时49分，基槽旁的绿化造型堆载的土方发生小幅坍塌，将位于围墙基槽的胡某某困住，李某见状从挖机操作室下来跳入基槽施救，在施救过程中基槽旁绿化造型堆载的土方二次坍塌将二人掩埋。

（二）事故现场情况

事故发生时，挖机停放在东南侧方位，处于启动状态。涉事围墙工程开挖长度约30米，宽度约0.9米，深度约1.1米，基槽临边绿化堆坡造型区域土方坍塌将部分围墙基槽掩埋。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，胡某某，直接经济损失约237万元。

（四）天气情况

据咸宁市气象台提供的数据：9月21日，咸安区小雨，气温21℃—22℃，偏东风3－4级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9月21日20时54分，市公安局向市委总值班室报告事故信息；21时03分，市委总值班室电话向市政府总值班室告知事故信息，市政府总值班室电话向咸安区人民政府总值班室、市公安局、市城发集团核实事故信息；21时25分，市城发集团向市国资委报告事故信息，并通知市卫健委、代建单位某建设公司赶赴现场核实情况；22时04分，市城发集团向市政府总值班室报告了事故核实情况。

（二）事故应急处置情况

9月21日19点59分左右，湖北某建公司发现坍塌事故后，迅速启动应急响应，组织项目部人员进行救援，同时拨打消防救援、医疗救护及报警电话。市委常委、市政府常务副市长王刚，市委常委、宣传部部长、副市长张廷、副市长夏福卿第一时间赶赴现场，调度指导公安、消防、应急、资建、卫健、城发等部门开展救援工作。21点50分左右，被埋人员李某被救出，送往咸宁市第一人民医院抢救。22点20分左右胡某某被救出，经现场医护人员确认已死亡。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，咸安区人民政府组织善后工作专班，9月25日与胡某某家属达成善后赔偿协议，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

经评估，本次事故现场应急组织有序，现场救援有力，应急处置科学，未发生次生事故，善后平稳有序，舆情稳定，社会面整体稳定。

1. 事故原因分析

（一）直接原因分析

一是围墙专业分包单位某泉公司未按围墙施工方案要求整平场地标高，在东南侧不具备条件的区域进行施工活动，对开挖过程中形成的边坡未进行放坡或支护，开挖深度超过设计深度。

二是事故发生前因降雨造成堆载土方松散，施工人员未及时评估分析现场安全状况，采取安全防范措施。堆载的土方受压失衡导致坍塌。

（二）其他可能因素排除

通过对事故现场勘查、问询分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

1. 有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位及相关单位

1．湖北某泉公司：作为事故项目围墙专业分包单位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，未定期组织安全生产教育培训并告知作业场所存在的危险因素、事故应急措施，未建立安全生产教育和培训档案；违反《中华人民共和国建筑法》的有关规定，未健全安全生产责任制，未明确管理体系、责任分工和工作流程，未确保各项安全措施的有效落实，项目经理、技术员、安全生产管理人员等管理人员未到岗履职；未按围墙施工方案要求整平场地标高，在东南侧不具备条件的区域进行施工活动，开挖深度超过设计深度。

2．湖北某建公司：作为事故项目总承包施工单位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对某泉公司安全生产统一协调、管理不到位，未履行对某泉公司人员的安全注意事项告知义务；发现某泉公司项目经理、安全员、技术员、安全生产管理人员等未到岗履职的违法违规行为未采取有效措施督促整改到位；未按围墙施工方案向某泉公司进行作业面移交，未督促某泉公司按围墙施工方案整平场地标高，对开挖过程中形成的边坡进行放坡或支护。

3．某某监理：作为事故项目的监理单位，违反了《建设工程监理规范》的有关规定，对围墙开挖作业现场监督缺失，未及时发现并制止某泉公司违规冒险作业等违法违规行为。未督促某泉公司按围墙施工方案要求整平场地标高，对开挖过程中形成的边坡进行放坡或支护。

4．某建设公司：作为事故项目的代建单位，违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故参建各方的安全生产统一协调、管理不到位，组织开展安全检查不全面，未及时发现安全问题并督促整改。

1. 地方党委、政府及行业主管部门

属地党委、政府：违反《安全生产法》的有关规定，贯彻落实国家和省、市、区关于安全生产决策部署不细不实，督促落实安全生产“一岗双责”不到位，对事故项目安全生产监督检查不深入、不彻底，未发现事故项目作业过程中的违规行为，属地责任落实不到位。

行业主管部门：未能深刻汲取近年来建设领域事故教训，未按照“三管三必须”和有关法律法规的要求全面正确履行安全生产监督管理职责，督促落实安全生产“一岗双责”不到位。未及时有效督促事故项目参建各方认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制和安全规章制度，检查事故项目参建各方执行相关标准、配置安全生产管理机构及安全生产管理人员、安全生产教育等情况。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故直接责任人员的处理建议（共1人）

胡某某，某泉公司施工人员，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对其他有关责任人员的处理建议（共6人）

1．吕某某，湖北某泉公司派驻事故项目经理。安全生产责任不落实，未制定安全生产教育培训计划，未组织开展安全生产教育培训，对公司施工人员安全教育不到位，未督促作业人员严格按照操作规程作业；对现场施工作业安全检查不到位，未及时发现安全隐患并采取有效措施。违反《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定。建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其实施处罚。

2．吴某某，湖北某建公司派驻事故项目安全负责人。安全生产责任不落实，对现场施工作业安全检查不到位，未及时发现施工人员违规作业行为。违反《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定。建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其实施处罚。

3．徐某，某某监理公司派驻事故项目监理员。安全生产责任不落实，对作业现场情况不清，未进行有效的现场安全管理。违反《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定。建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其实施处罚。

4．张某某，某建设公司副总经理，安全生产责任不落实，对事故参建各方的安全生产统一协调、管理不到位，对湖北某建公司施工现场监督管理不到位，未及时发现不符合安全施工的行为，未督促某某监理公司按照《建设工程监理规范》的有关规定开展工作。建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其实施处罚。

5．李某，派驻事故项目安全监督组组长，负责事故项目安全监管工作。安全生产责任不落实，对事故项目安全检查不到位，未及时发现作业人员违章冒险作业行为，对事故发生负有行业监管责任。

6．但某，负责事故项目安全监管工作。安全生产责任不落实，对事故项目监督检查不深入、不彻底，对事故发生负有属地领导责任。

鉴于李某是中共党员，建议将问题线索按程序移交咸宁市纪委监委依纪依规处置。

鉴于但某是中共党员，建议将问题线索按程序移交咸安区纪委监委依纪依规处置。

（三）对事故有关责任单位的处理建议（共4家）

1．某泉公司，建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定对其实施处罚。

2．湖北某建，建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定对其实施处罚。

3．某某监理，建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定对其实施处罚。

4．某建设公司，建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定对其实施处罚。

（四）其他处理建议

1．责成咸安区属地党委、政府向咸安区委、区人民政府作出深刻的书面检查。

2．责成咸宁市行业监管部门向咸宁市人民政府作出深刻的书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）树牢安全发展理念。全市各级党委和政府要深入学习贯彻总书记关于安全生产的重要论述，树牢安全发展理念、增强政治自觉，强化全局思维、极限思维、红线思维，始终把人民群众生命安全放在首位，切实把统筹发展和安全要求落实到各领域各环节。要深刻汲取事故教训，坚决落实安全生产责任制，切实做到党政同责、一岗双责、失职追责。要深刻吸取事故教训，牢记隐患就是事故，以最坚决的态度担当作为，切实抓好安全风险隐患大排查大整治，以最严密措施抓实安全生产工作，以新安全格局保障新发展格局。

（二）强化行业监管责任。行业监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则强化安全监管责任，制定和落实安全生产责任清单，健全施工安全事前预防机制，对全市在建项目“逐企业、逐项目、逐设备”检查，重点排查土方开挖、围墙施工、高支模等关键环节的风险隐患，推动重大事故隐患动态清零，千方百计筑牢行业安全屏障，全面提升本质安全水平。

（三）压实企业主体责任。建筑企业要建立健全企业安全管理机制，足额配备安全生产管理人员，严格落实“施工安全日志”制度，严格规范关键岗位人员的履职行为。要全面提升从业人员安全素养，提升建筑施工特种作业人员和安全生产管理人考核培训质量，提高安全生产关键岗位人员的技能水平。要切实增加安全生产投入，足额提取安全生产费用，保障施工现场安全生产条件。要健全企业全员安全生产责任制，提升应急防范意识和安全防护技能，持续开展安全生产文化建设。