中建七局咸宁高新区项目部“11·27”一般管道爆炸事故调查报告

2016年11月27日8时50分，中国建筑第七工程局有限公司咸宁市高新区城市基础设施升级配套改造工程项目部（以下简称：中建七局咸宁高新区项目部），青龙路污水管道建设工地发生了一起管道爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失154.1922万元。

事故发生后，咸宁市委、市政府和咸宁高新区高度重视，要求全力抢救伤员，做好善后处置工作。市政府和咸宁高新区立即启动了生产安全事故应急救援预案，市政府副秘书长胡建，市安监局党组副书记、市安办主任邢义鸣，咸宁高新区党工委委员、管委会副主任葛军、张银轩带领相关部门负责人赶赴现场，指导事故应急救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规，经市人民政府批准，2016年11月29日，成立了由咸宁高新区管委会、市安监局、市公安局、市总工会、市监察局、市质监局、市住建委、高新区安监分局等部门组成，并邀请市检察院派人参加的中建七局咸宁高新区项目部“11·27”一般管道爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查。事故调查组聘请了建筑、质量方面的专家，全程参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验测试、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、应急处置、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生时间：2016年11月27日8时50分

（二）事故发生地点：咸宁高新区青龙路污水管道施工工地

（三）事故类别：管道爆炸

（四）死亡人数：1人

（五）受伤人数：1人

（六）直接经济损失：154.1922万元

二、事故单位基本情况

（一）事故工程概况

咸宁高新区青龙路改造工程属于咸宁高新区（一、二期）城市基础设施升级配套改造工程的附属工程，是经咸宁市人民政府同意，2016年市级政府项目投资计划中咸宁高新区15个筹资项目之一，青龙路改造工程属于园区道路刷黑工程及配套工程。该工程于2016年8月4日开工建设，开工项目内容为市政道路刷黑工程、市政附属工程和市政园林绿化工程，该项目开工至今未按要求办理施工许可证。2016年11月27日，发生事故的工地正在进行施工的是青龙路污水管道压力试验，事发地点为青龙路与书台街交汇点以东40米至交汇点以西160米处压力污水管道预埋工程施工工地，　涉及污水管道长度约200米。污水管道材质为HDPE排水管材，外径？400mm，额定运行压力1.0Mpa。武汉华中科大土木工程检测中心2016年11月16日对该批管材样品进行了检测，检测结果显示符合相关标准要求，管材质量合格。

根据压力污水管道施工方案设计，压力污水管道完成热熔焊接以后，在管道隐蔽之前，应进行水压试验。具体要求为：首先向管道充水和进行彻底的排气，然后将水压缓慢地升至规定的实验压力。升压时间不得小于10min，稳压1h。

（二）相关单位概况

1．项目发包方基本情况：项目发包企业为咸宁市荣盛置业有限责任公司和湖北桂冠投资控股有限公司。

2．项目总承包方基本情况：项目总承包单位为中国建筑第七工程局有限公司。公司成立于1984年10月23日，营业执照号：1000001006137。在河南省工商行政管理局登记注册，法定代表人陈颖，注册资本312154万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包，可承接房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；公路工程施工总承包；市政公用工程施工总承包。建筑业企业资质证书号：D141029206。资质类别及等级为：建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包一级，公路工程施工总承包一级。有效期至2021年2月1日。安全生产许可证编号：豫2005010009，有效期至2017年1月22日。

中建七局于2016年4月28日与发包方签订　“咸宁高新区（一、二期）城市基础设施升级配套改造工程、咸宁高新区浮山村、甘鲁村、栗林村棚户区改造项目等六个项目投资建设合同”，总承包相应工程投资及建设施工。公司设立了中建七局咸宁高新区城市基础设施升级配套改造工程项目部（以下简称中建七局咸宁项目部），配备了相应技术、管理人员。在合同履行过程中，按照规定建立了相关制度、安全培训教育、施工日志、劳务施工队花名册等管理资料。中建七局咸宁项目部在项目组织管理过程中，发现劳务施工队变更了此次污水管道压力试验施工方案，未及时予以制止。

3．事故路段工程分包企业基本情况：事故路段工程分包企业为湖北天慧建设工程有限公司。公司成立于2014年4月8日，营业执照号：91420000097653111A。在湖北省工商行政管理局登记注册，法定代表人李天慧，注册资本5000万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包，可承接房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；公路工程施工总承包；市政公用工程施工总承包。建筑业企业资质证书号：D342020947。资质类别及等级为：市政公用工程施工总承包三级，环保工程专业承包三级。有效期至2021年1月24日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字〔2015〕011830，有效期至2018年5月19日。

该公司于2016年6月25日与中国建筑第七工程局有限公司签订　“咸宁高新区城市基础设施升级配套改造工程项目路面附属施工分包合同”，分包内容为“青龙路范围内路面附属施工等”。公司书面委托刘啸恩作为分包合同履行的合法代理人。刘啸恩与湖北天慧建设工程有限公司未签订用工合同，无建设项目管理资格证。在合同履行过程中，刘啸恩找来了劳务施工队后，工程日常管理和施工进度安排等工作均由劳务施工队直接与中建七局咸宁高新区项目部联系，刘啸恩及湖北天慧建设工程有限公司其他人员未参与项目施工管理。

4．事故路段劳务施工队基本情况：事故路段施工劳务队由刘啸恩负责联系，队长曾玉昆，无建筑施工项目管理资格证。现场负责人邵钊，无建筑施工项目管理资格证。施工技术员金俊，无施工技术员证。其他劳务施工人员临时聘请，人数不定。该劳务队未办理工商登记。

5．监理单位基本情况：监理单位为湖北金桂建设工程监理有限责任公司，成立于1998年9月25日，在咸宁市工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码：91421200722009816F，法定代表人吴渝，注册资本300万元。监理工程范围及资质为市政公用工程监理甲级，证书号为E142005755，有效期为2014年1月20日至2019年1月20日。

监理公司于2016年4月21日取得咸宁高新技术产业园区城市基础设施升级改造工程投资建设一体化监理（第一标段）标的。监理公司未与发包企业签订监理承发包合同。该项目监理机构总监张吉宏，专业监理工程师张敏，监理员黄伟楠。监理组在实施监理过程中，实际总监理工程师为赵干强。监理组建立了监理日志、旁站台账，未就包括青龙路压力管道试压方案变更未通过专家论证等问题下达过停工通知，未组织召开有建设单位、施工单位、监理方参加的专门会议，研究处置管道试验方案变更问题。

三、事故经过

2016年11月25日，咸宁高新区青龙路与书台街交汇处以东40米至以西160米共约200米路段，中建七局咸宁项目部建设工地上，利用水码对正在进行的压力污水管道预埋工地进行了单向围挡封闭施工。曾玉昆所在的劳务施工队按工程进度安排完成了该路段近200米的压力污水管道热熔焊接，准备进行管道预埋。根据施工方案要求，管道预埋之前应进行水压试验，劳务施工队现场负责人邵钊组织完成该处管道东侧堵头热熔焊接，西侧打压法兰盘焊接后，未按照方案要求进行水压试验，临时聘请了流动补胎店主镇咸松携带空压机等设备进行气压试验。25日17点40分，在管道西侧端头开始打压，到26日2点，管道表压显示0.8Mpa，附近居民反映噪音太大，劳务施工队随即暂停施工。

26日14点，劳务施工队再次叫来镇咸松，继续打压。到20点左右，管道表压升到1.18Mpa后停止打压。邵钊将现场表压照了照片，通过微信发给中建七局咸宁项目部技术员倪敬辉，倪敬辉将照片转发给监理张敏，张敏收到照片后要求现场人员盖好阀门、摆放反光锥。

27日8点，邵钊到管道西侧查看压力情况，这时候显示表压1.17Mpa。随后邵钊找到了倪敬辉请他一起去现场查看。倪敬辉电话联系了张敏，准备一起去看。8点50分左右，三人尚未到达施工现场，管道发生爆炸，西侧法兰盘飞出砸中1名电动三轮车驾驶员（张鹏，男，27岁）头部，致其当场死亡，炸裂的管道残片飞出将1名过路群众腿部砸伤。

四、事故应急处置情况

事故发生后，咸宁高新区立即启动四级安全生产事故应急预案，高新区党工委委员、管委会副主任张银轩指示迅速开展抢救工作，确保人民群众人身安全。张银轩副主任和市公安、安监、质监、住建，咸宁高新区市场监督管理与综合执法局、咸宁市安监局高新区分局等部门相关人员第一时间赶赴现场，会同120、110等急救人员开展抢救伤员及善后处理工作。在各方积极努力下，事故救援及善后处理工作平稳有序推进，1名遇难人员赔付工作已完成。

五、事故原因分析及性质

（一）直接原因

青龙路污水管道在试验过程中，施工人员未按照施工方案要求进行压力试验，违规将试验介质由水改变为空气。污水管道在保压过程中，受环境温度升高影响，管内压力急剧上升，超过材质额定运行压力，导致管道爆炸事故发生。

（二）间接原因

1．中建七局咸宁高新区项目部安全生产责任制不落实，安全管理制度不健全，安全管理和监督检查不到位。违反《中华人民共和国建筑法》第七条的规定，在无施工许可证的情况下于2016年8月开工建设；没有对施工单位安全生产工作统一协调、管理，未对施工单位、现场进行安全检查，施工方案交底不清；11月25日开始做管道压力试验，未对施工现场进行全封闭；在知道劳务施工队变更试验方案的情况下，对施工单位违规违章施工行为未予制止，未督促整改。

2．湖北天慧建设工程有限公司违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第九条第一款、第十三条的规定，未自行完成承包的分包工程，直接将分包工程全部发包给无资质的承包人曾玉昆，施工现场未设立项目管理机构，未派驻相应管理、技术人员，未对工程施工活动进行组织管理。委托代理人刘啸恩不具备建筑工程项目安全管理资质，在全权负责分包工程管理期间，未履行现场管理、协调职责，对施工现场违规进行空气试压未督促整改、未及时制止。

3．湖北金桂建设工程监理有限公司在明知施工单位管道水压试验方案擅自更改为气压试验的情况下，未审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患未要求施工单位整改或暂时停止施工，未及时报告建设单位，也未及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师没有按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

4．劳务施工队没有相应资质，劳动组织不合理，擅自更改试压方案，未制定安全操作规程，对试压装置压力表未校准，气压试验没有试压方案，没有安全技术防范措施，违规作业，没有采取设置警示标识及隔离带等安全防护措施，安全教育培训不够。

5．咸宁高新区市场监督管理和综合执法局未认真履行职责，监督检查不到位，对建设单位未办理施工许可证进行施工、擅自变更施工方案的违规行为打击治理不力。

（三）事故性质

经调查认定，中建七局咸宁高新区项目部“11·27”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

1．中建七局咸宁高新区项目部在无施工许可证的情况开工建设，分包单位、施工现场管理松懈，施工方案交底不清，对施工单位违规违章施工行为未及时制止，对承包单位的安全生产工作没有统一协调、管理，没有定期进行安全检查，发现安全问题未及时督促整改。对事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予20万元罚款的行政处罚；建议由咸宁市高新区管委会市场监督管理与综合执法局立即责令中建七局咸宁项目部暂停施工。

2．湖北天慧建设工程有限公司违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，未自行完成承包的分包工程，直接将分包工程转包给无资质的承包人曾玉昆，施工现场未设立项目管理机构，未派驻相应人员，未对工程施工活动进行组织管理，对事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予20万元罚款的行政处罚。

3．湖北金桂建设工程监理有限公司对施工单位擅自变更管道压力试验方案未进行审查，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。对事故发生负有监理责任。依照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定，建议给予10万元罚款的行政处罚。

4．刘畅，男，身份证号：320381＊＊＊＊＊＊＊＊0014，中建七局咸宁项目部项目执行经理，对工程分包单位的安全生产工作没有统一协调、管理，没有指导、督促项目部安全管理人员对现场工作进行检查，没有及时发现并整改无资质人员承包分包工程这一隐患，对事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由中建七局咸宁项目部给予相应处理。

5．李碧顺，男，58岁，身份证号：410402＊＊＊＊＊＊＊＊3678，中建七局咸宁项目部安监部部长，安全生产责任履行不力，没有组织开展对承包单位施工现场进行安全检查，未及时发现隐患，对承包单位安全施工疏于监督管理，对施工单位擅自更改试压方案失察，对事故发生负有监管责任。建议由中建七局咸宁项目部对李碧顺给予相应处理。

6．李天慧，女，30岁，身份证号：610624＊＊＊＊＊＊＊＊0029，工程分包单位湖北天慧建设工程有限公司法定代表人，在公司履行咸宁市高新区城市基础设施升级配套改造工程项目路面附属施工分包合同过程中，对施工单位现场缺乏检查，隐患督办整改不力，委托无建筑工程项目管理资质的人员进行建设施工管理，对事故发生负有领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予上一年年收入30％罚款的行政处罚。

7．刘啸恩，男，30岁，身份证号：422301＊＊＊＊＊＊＊＊0537，工程分包单位湖北天慧建设工程有限公司全权委托代理人，不具备建筑工程项目管理资质，在受委托期间，未履行现场管理、协调职责，对事故发生负有责任。建议由湖北天慧建设工程有限公司给予相应处理。

8．赵干强，男，58岁，身份证号：420700＊＊＊＊＊＊＊＊0319，湖北金桂建设工程监理有限公司监理工程师，咸宁高新区城市基础设施升级工程建设投资一体化监理服务项目总监。未对事故工程试验方案变更组织审查和处理，对事故发生负有责任。依照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由住建部门给予责令停止执业3个月的行政处罚。

9．张敏，男，58岁，身份证号：440301＊＊＊＊＊＊＊＊6772，湖北金桂建设工程监理有限公司监理工程师，咸宁高新区城市基础设施升级工程建设投资一体化监理服务项目监理员。发现施工方变更施工方案后，未下达停工或整改指令，对事故发生负有直接监管责任。依照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由住建部门给予责令停止执业3个月的行政处罚。

10．邵钊，男，30岁，身份证号：421202＊＊＊＊＊＊＊＊3559，劳务施工队现场负责人。未取得建筑施工现场负责人资质管理施工现场，不按施工方案开展管道压力试验，对事故发生负有责任。建议由劳务施工队给予处理。

11．黄世鹏，男，30岁，身份证号：422301＊＊＊＊＊＊＊＊2958，咸宁高新区市场监督管理和综合执法局技术员，负责青龙路升级改造工程现场管理，对该工程在未办理施工许可证的情况下开工建设的违规建设行为失察。在青龙路压力污水管道组织开展压力试验施工期间，未到现场进行检查，未及时发现施工单位擅自变更施工方案并作出进一步处理，对事故发生负有监管责任。依照《湖北省党政同责暂行办法》第十条、第十三条，建议责令作出书面检查。

七、事故教训及整改措施

（一）事故教训

中建七局咸宁高新区项目部“11·27”一般管道爆炸事故充分暴露了安全管理工作存在漏洞，教训惨重而深刻。这次事故再一次给我们敲响了警钟，安全生产必须常抓不懈，丝毫放松不得，企业要切实落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理和安全生产大检查力度，吸取教训，举一反三。各监管部门要加大监管和宣传教育力度，做到一家企业出事故，全市企业受教育，一家企业有隐患，全市企业受警示，防止此类事故的再次发生。

（二）整改及防范措施

1．中建七局咸宁项目部要按照“四不放过”原则，全面查找存在的问题，严查事故隐患，强化分包、转包管理，不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人。生产经营项目、场所发包或出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。同时，应认真吸取此次事故教训，防止类似事故发生。

2．湖北天慧建筑工程有限公司必须对分包工程进行严格管理，不能转包了事。对聘请的劳务作业人员要进行严格的资格审核，严格开展三级安全教育和岗前培训，提高作业人员自我防范意识，切实加强生产安全管理。

3．湖北金桂建设工程监理有限责任公司必须按照相关标准、规范的要求，加强对施工现场的监理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，将监理工作落实到位。

4．　各有关单位、部门要严格落实安全生产监管责任。切实加强建设工程行政审批工作的管理，严格按照国家有关规定和要求办理建设工程用地、规划、报建等行政许可事项，杜绝未批先建等非法违法建设行为。针对此次事故，住建部门要深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，坚决打击非法违法建设行为，对在工程建设中挂靠借用资质投标、违规出借资质、非法转包分包工程、违法施工建设等行为予以严厉查处。

中建七局咸宁高新区项目部“11·27”一般管道爆炸事故调查组

二〇一六年十二月三十日