崇阳县亚雄机制砂场“12·29”较大坍塌事故调查报告

  2017年12月29日17时10分，湖北省崇阳县石城镇八一村亚雄机制砂场在铺设排水管作业过程中，管沟发生坍塌，造成3人死亡，直接经济损失约210万元。

  事故发生后，省、市领导高度重视，要求查明事故原因，严格依法追究责任，绝不姑息。根据省、市领导的指示批示和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经市人民政府批准，于12月30日成立由市政府副秘书长熊峰任组长，市安监局、市监察委、市公安局、市住建委、市水务局、市总工会等部门和崇阳县人民政府有关人员为成员的咸宁市崇阳县亚雄制砂场“12·29”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请建筑施工方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，依据法律法规，吸纳安全生产“尽职照单免责、失职照单追究”的精神，提出了责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

  一、事故发生单位基本情况

  崇阳县亚雄机制砂厂（原崇阳县细祥砂场）位于崇阳县石城镇八一村一组，法定代表人余亚红。股东由蒋继权、余亚红、陈细祥、陈祥辉、舒勇豪组成。《工商营业执照》统一社会信用代码为91421223MA4893GG12；单位类型为个人独资企业；成立日期为2014年12月25日；经营范围为机械制砂销售、河砂销售。《河道采砂许可证》号为崇准采证字[2016]第8号，有效期截止日期为2017年9月11日。

  2017年10月12日，崇阳县水利局下发《崇阳县砂厂整合方案》（崇水文[2017]131号）文件，从10月15日开始，全面启动全县砂厂整合工作。在此期间，所有砂厂停产。事发期间，亚雄机制砂厂处于停产检修状态。

  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

  （一）事故发生经过

  12月29日上午9时30分左右，崇阳县亚雄机制砂厂股东舒勇豪组织7名工人，使用1台挖掘机、1台装载机开始该砂厂工艺改造、铺设排水管作业。

  12时30分，工人开始安装管道。冉隆海负责开铲车吊管和铲土回填，杨志发、杨应国负责穿吊管绳索，宋成文负责清理槽底余土，杨志刚、杨志军、杨珍权三人负责在沟槽下安装管道。

  17时10分左右，在埋设距管线起点26m处排水管过程中，发生土方坍塌，将正在沟槽内作业的3名工人杨志刚、杨志军、杨珍权掩埋。铲车司机冉隆海发现险情后，立即拨打110、120电话报警并通知蒋继权后，与杨志发、宋成文开展紧急救援，先用挖掘机清去表面大体积土块，后徒手将掩埋人员救出。

  17时30分左右，120急救车赶到现场，杨珍权、杨志刚、杨志军经抢救无效死亡。

  （二）事故救援和善后处置情况

  事故发生后，崇阳县委、县政府主要负责人迅速赶往事故现场进行处置，并报告咸宁市委、市政府。接到报告后，咸宁市政府常务副市长何开文、政府副秘书长熊峰和市安监局主要负责人等迅速赶赴事故现场开展应急救援和善后处置工作，崇阳县公安、安监、水务等部门迅速赶赴事故现场，设置现场警戒，对事故进行善后处置。12月30日，崇阳县安监、水务部门对该沙场设备进行封存。2018年元月4日凌晨2时左右，3名死者遗体被火化，死者家属得到抚慰、补偿并返乡。

  （三）事故伤亡和经济损失情况

  事故致3人死亡，造成直接经济损失210万元。

  三、事故原因及性质

  （一）直接原因

  崇阳县亚雄机制砂厂从业人员违反操作规程吊装水泥管时扰动底层砂质土层，使槽壁上层土体失稳大体积坍塌致3名工人重型颅脑损伤死亡，是导致事故发生的直接原因。

  （二）间接原因

  1.崇阳县亚雄机制砂厂安全生产主体责任不落实。一是在河道滩地存放物料、修建设施，造成安全隐患；二是对施工环境的危险性认识不足，安全管理制度不健全，违章指挥、安排非专业工人从事特殊作业；三是安全生产投入不够，盲目节约施工成本，对不稳定沟槽边坡未进行支护，作业现场防护措施不到位，未按规程进行动土施工作业；四是从业人员教育培训不到位，安全意识淡薄，安全防范能力差，违规、冒险作业。

  2.崇阳县水利局安全生产监管职责不到位。没有认真履行行业安全生产监管职责，对亚雄机制砂厂在河道滩地存放物料、修建设施等违规行为失察失管，安全隐患排查不深入，组织安全检查、督促从业人员进行安全教育培训不彻底，存在监管盲区，未及时发现和制止崇阳县亚雄机制砂厂违规冒险作业行为。

  3.崇阳县石城镇人民政府安全管理不到位。没有认真履行辖区安全生产管理职责，组织安全检查、督促从业人员进行安全教育培训不到位，存在监管盲区，未及时发现和制止崇阳县亚雄机制砂厂违规冒险作业行为。

  4.崇阳县人民政府履行属地管理有漏洞。组织领导辖区内的安全生产工作不认真，对安全生产工作指导监督不仔细，对辖区内安全检查工作督促检查不到位。

  5.咸宁市水务局行业管理存在薄弱环节。没有认真履行行业安全生产监管职责，指导、协调、督办行业安全生产工作不到位，存在监管盲区。

  （三）事故性质

  经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

  四、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

  （一）建议依法追究刑事责任人员

  余亚红，男，崇阳县亚雄机制砂厂法定代表人。不履行安全生产职责，对事故发生负主要责任。涉嫌重大责任事故犯罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条和第九十二规定，由市安监局对其实施经济处罚，并自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

  舒勇豪，男，崇阳县亚雄机制砂厂股东。12月29日在现场指挥作业过程中，安全意识淡薄，未对施工现场进行检查，未采取必要的安全防护措施，违章指挥作业，对事故发生负直接责任。涉嫌重大责任事故犯罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。

  （二）建议给予党纪政纪处分的人员

  1.黎雄军，男，中共党员，任崇阳县水利局水政监察大队监察员。未认真履行安全生产职责，对重点监管企业监督管理不力，安全生产监督检查流于形式；未参加过安全生产会议；未督促企业排查和整改安全隐患，及时发现和制止崇阳县亚雄机制砂厂违规冒险作业行为，对此次事故发生负直接监管责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其记过处分。

  2.雷一丛，男，中共党员，任崇阳县水利局杨林桥水库管理处副主任。未认真履行安全生产职责，对重点监管企业监督管理不力，安全生产监督检查流于形式，未及时发现和制止崇阳县亚雄机制砂厂违规冒险作业行为，对此次事故发生负直接监管责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其记过处分。

  3.刘十兵，男，中共党员，任崇阳县水利局监察大队队长。未认真履行安全生产职责，对重点监管企业监督管理不力，对所属人员管理不严，致使安全生产监督检查流于形式，未及时发现和制止崇阳县亚雄机制砂厂违规冒险作业行为，对此次事故发生负直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条规定，建议给予警告处分。

  4.舒金明，男，中共党员，任石城镇人大常委会主任，联系八一村。未认真履行安全生产职责，对辖区内安全生产监督检查不到位，未及时发现和制止崇阳县亚雄机制砂厂违规冒险作业行为，对此次事故发生负属地管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条规定，建议给予警告处分。

  （三）建议实施问责的人员

  1.陈世斌，男，中共党员，任崇阳县水利局副局长。分管水政执法工作。未认真履行安全生产职责，对重点监管企业监督管理不力，未及时发现和制止崇阳县亚雄机制砂厂违规冒险作业行为，对本次事故发生负重要领导责任。依据《湖北省行政问责办法》第八条、第十二条的规定，建议对其诫勉谈话。

  2.雷延良，男，中共党员，任崇阳县石城镇副乡级干部。主抓安全生产工作，任安全生产工作专班副主任，未认真履行安全生产职责，在事发当天对该砂厂检查中，未发现和制止该砂厂违规冒险建设行为，对此次事故发生负重要领导责任。依据《湖北省行政问责办法》第八条、第十二条的规定，建议对其诫勉谈话。

  3.甘江城，男，中共党员，任崇阳县水利局党组书记、局长。未认真履行安全生产职责，对行业内安全生产工作指导监督不到位。对此次事故发生负重要领导责任。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，建议给予通报批评。

  4.廖永志，男，中共党员，任崇阳县石城镇党委副书记、镇长。未认真履行安全生产职责，对辖区内安全生产工作指导监督不到位,对此次事故发生负重要领导责任。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，建议给予通报批评。

  5.李晚清，男，中共党员，任崇阳县石城镇党委书记、人大主席。未认真履行安全生产职责，对辖区内安全生产工作指导监督不到位，对此次事故发生负重要领导责任。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，建议给予通报批评。

  6.胡达利，男，中共党员，任咸宁市水政执法支队干部。未认真履行安全生产职责，对行业内安全生产工作指导监督不到位。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，建议给予通报批评。

  7.黄齐飞，男，中共党员，任崇阳县人民政府副县长，分管全县安全生产和水利工作。未认真履行安全生产职责，指导督促相关部门和乡镇强化安全监管不到位。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，建议责令其作出书面检查。

  8.石峰，男，中共党员，任崇阳县委常委、统战部部长，联系石城镇。未认真履行安全生产职责，指导督促相关部门和乡镇强化安全监管。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，建议责令其作出书面检查。

  9.刘应武，男，中共党员，任咸宁市水务局副局长，分管全市水政执法工作。未认真履行安全生产职责，指导督促崇阳县水利局强化安全监管。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，建议责令其作出书面检查。

  （四）事故发生单位和相关单位的处理建议

  1.崇阳县亚雄机制砂厂系事故发生单位，对事故的发生负主要责任。建议由咸宁市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其处以70万元的经济处罚。

  2.建议责成崇阳县石城镇人民政府向崇阳县安委会作出书面检查，并由崇阳县依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》和《咸宁市安全生产工作责任目标考核办法》规定，对其进行有关处理。

  3.建议责成崇阳县水利局向崇阳县安委会作出书面检查，并由崇阳县依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》和《咸宁市安全生产工作责任目标考核办法》规定，对其进行有关处理。

  4.建议责成崇阳县人民政府向咸宁市安委会作出书面检查。

  5.建议责成咸宁市水务局向咸宁市安委会作出书面检查。

  五、事故防范和整改措施

  （一）牢固树立安全发展理念和“红线”意识，进一步落实企业安全生产主体责任。全市各地、各部门、各单位要认真学习贯彻习近平总书记和李克强总理关于安全生产的重要指示精神，深刻吸取崇阳县亚雄机制砂场“12?29”较大坍塌事故的沉痛教训，下大力气加强安全生产工作。要牢固树立“安全发展”理念，正确处理企业经济效益和安全生产的关系，牢固树立依法治安观念，强化安全生产“红线”意识，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为头等大事抓紧抓好。

  （二）认真组织开展安全检查工作，全面排查治理各类事故隐患。全市各地、各部门、各单位要把安全检查作为安全工作的重要抓手，抓实抓好，抓出成效，严防安全检查走过场。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患；要克服对安全检查消极应付的态度，努力使安全检查活动和隐患排查治理工作制度化，增强检查工作的针对性和有效性。要采取有效措施，对检查活动进行效能评估，不断改进检查工作。要继续按照全国、省、市安全生产“打非治违”工作要求，全面深入开展“打非治违”工作。要进一步加强领导、完善机制、明确责任、落实任务，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，重点打击非法违法生产经营建设行为。

  （三）强化各级地方政府及有关部门的安全监管职责，加强对小微企业的安全监管。全市各地、各部门、各单位要按照“谁主管谁负责”、“谁审批谁负责”、“谁发证谁负责”的原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，切实落实地方政府及有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强小微企业的安全监管工作。对危险性生产经营行为要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要充分利用隐患排查“两化”系统，实现企业监管全覆盖；要加强对企业的日常监督检查，督促企业整改隐患和问题；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到执法不留死角。

  崇阳县亚雄机制砂场“12·29”较大坍塌事故调查组

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